Aanvraagformulier - terugbetaling zelftesten voor kinderen

Persoonlijke gegevens (aanvrager)

Voornaam

Naam

Rijksregisternummer

Straat

Huisnummer

E-mailadres

Telefoonnummer

Rekeningnummer (IBAN)

Gegevens kind 1

Voornaam

Naam

School

Rijksregisternummer

Gegevens kind 2

Voornaam

Naam

School

Rijksregisternummer

Gegevens kind 3

Voornaam

Naam

School

Rijksregisternummer

Voorwaarden

Kruis aan wat van toepassing is

Ik heb recht op een verhoogde tegemoetkoming

Ik ben in budgetbeheer of zit in een procedure van collectieve schuldbemiddeling

Het jaarlijks belastbaar inkomen van mijn huishouden is lager of gelijk aan 20.763,88 euro verhoogd met 3843,96 euro per persoon (jaarlijks geïndexeerd)

Ik kan een attest voorleggen van het OCMW waaruit blijkt dat de tussenkomst gerechtvaardigd is

Bewijsstukken (verplicht)

Voeg de bewijsstukken toe die voor jou van toepassing zijn. Zonder bewijs wordt de aanvraag niet verwerkt.

Attest verhoogde tegemoetkoming mutualiteit

Slechts één bestand.
2 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, html, pdf, doc, docx.

Attest budgetbeheer of collectieve schuldbemiddeling

Slechts één bestand.
2 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, html, pdf, doc, docx.

Kopie laatste aanslagbiljet

Slechts één bestand.
2 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, html, pdf, doc, docx.

Attest OCMW Schilde

Slechts één bestand.
2 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, html, pdf, doc, docx.

Bonnetje apotheek

Voeg hier je bonnetje toe

Slechts één bestand.
8 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Verklaring op eer

Ik verklaar op de hoogte te zijn dat deze gegevens worden opgenomen in het klantenbestand van OCMW Schilde.

Ik verklaar op de hoogte te zijn dat het OCMW mijn verklaringen zal controleren en indien nodig gegevens zal opvragen.

Ik verklaar iedere wijziging in mijn financiële situatie en gezinssituatie te melden.

Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.

Lees hier de privacyverklaring.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van gemeente Schilde